skip to Main Content

 Inschrijfformulier

Wij organiseren de BekkenbodemDAG niet alleen voor mensen met bekkenbodemklachten en hun begeleiders, maar ook voor professionals (huisartsen, medisch specialisten, bekkenfysiotherapeuten, verpleegkundigen, poh’s en verloskundigen). Het is dé plek waar patiënten en zorgverleners elkaar in een informele sfeer ontmoeten

Kom je gezellig de hele dag of liever alleen de ochtend of de middag? Alles is mogelijk!

Prijs is inclusief heerlijke lunch en aangeklede borrel plus rijk gevulde goodiebag, waaronder een boek van psychiater/publicist/theatermaker Bram Bakker.

Bij annulering vindt helaas geen restitutie plaats. Wel kun je je door iemand laten vervangen, mits dit vooraf via e-mail aan ons is door gegeven.

*Verplicht veld

Naam*

Aantal personen*

E-mailadres*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Als je lid/donateur van één van de deelnemende patiëntenverenigingen bent die samenwerkingspartner is van de 2e BekkenbodemDAG, dan profiteer je van korting. Deelnemende verenigingen zijn: Incoclub- Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging- Lichen Sclerosus- Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging- Patiënten Vereniging Voor Neurostimulatie, Bekkenbodemproblemen.be en MeshedUp. Geef in dat geval naam van patiëntenorganisatie en je lidnummer op. Voor Incoclub leden geldt alleen de accountnaam.

*Lid deelnemende patiëntenvereniging
JaNee
(aangeven wat van toepassing is)

Patiëntenvereniging

Lidnummer /accountnaam Incoclub)

BIG nr professional voor accreditatie:
Discipline.

Aantal tickets

Opmerkingenveld

Je kunt deelnemen aan 1 workshops in de ochtend en 1 in de middag.

*Geef hier je voorkeur op voor workshop 1 of 2 in de ochtend:

*Geef hier je voorkeur op voor workshop 3 of 4 in de middag:

Indien de naam van de betaalrekening afwijkt van de naam van inschrijving, vermeld hier dan beide namen:

Graag tot ziens op de Nationale BekkenbodemDAG!


Als je problemen hebt met de betaling, neem dan contact op met het secretariaat tel: 030-6569630

Back To Top
X