skip to Main Content

    *Verplicht veld

    Naam*

    Aantal personen*

    E-mailadres*

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    Als je lid/donateur van één van de deelnemende patiëntenverenigingen bent die samenwerkingspartner is van de 2e BekkenbodemDAG, dan profiteer je van korting. Deelnemende verenigingen zijn: Incoclub- Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging- Lichen Sclerosus- Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging- Patiënten Vereniging Voor Neurostimulatie, Bekkenbodemproblemen.be en MeshedUp. Geef in dat geval naam van patiëntenorganisatie en je lidnummer op. Voor Incoclub leden geldt alleen de accountnaam.

    *Lid deelnemende patiëntenvereniging
    JaNee
    (aangeven wat van toepassing is)

    Patiëntenvereniging

    Lidnummer /accountnaam Incoclub)

    BIG nr professional voor accreditatie:
    Discipline.

    Aantal tickets

    Opmerkingenveld

    Je kunt deelnemen aan 1 workshops in de ochtend en 1 in de middag.

    *Geef hier je voorkeur op voor workshop 1 of 2 in de ochtend:

    *Geef hier je voorkeur op voor workshop 3 of 4 in de middag:

    Indien de naam van de betaalrekening afwijkt van de naam van inschrijving, vermeld hier dan beide namen:

    Graag tot ziens op de Nationale BekkenbodemDAG!


    Als je problemen hebt met de betaling, neem dan contact op met het secretariaat tel: 030-6569630

    Back To Top
    X